Haciendo uso de las tablas en Word 2010, vamos a crear la siguiente encuesta y en la medida de lo posible debe de quedarnos lo más parecido....!adelante, a practicar!

              https://docs.google.com/file/d/0Bwx3HDVlu1ndaXNTRFpJVnlBZU0/edit?usp=sharing
                                          (si necesitas descargar la imágen da click en la liga)
                                                                           

Descargar la solución:

https://docs.google.com/file/d/0Bwx3HDVlu1ndXzI4RUhwUjZ1cU0/edit?usp=sharing